无锡虹桥医院骗保案波及昆山，对医保政策有何影响？业内人士建议

无锡虹桥医院骗保案持续受到社会关注，国家医保局为此专门派出飞行检查组进驻开展专项飞行检查，波及无锡当地100多家定点医药机构，无锡市医保局会同公安、卫健等部门对该医院骗保情况进行详细调查。9月24日，无锡市医保局发布情况通报称，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。 

《法治日报》记者最新获悉，由江苏省医保局牵头的调查专班已进驻昆山虹桥医院，该医院法人代表和无锡虹桥医院法人代表系同一人，调查组将重点调查有无类似骗保问题。 

据人民网消息，苏州市医保局副局长徐军介绍，专班由江苏省医保局、镇江和泰州两市医保局、苏州和昆山两级卫健委及医保局的人员组成。此前，网上曾经曝出昆山虹桥医院“7000元最低消费”问题。8月28日，昆山市卫健委曾发布通报称，该院存在涉嫌未遵守相关诊疗规范、未按规定填写病历资料、抗菌药物使用不规范等违法违规行为，但没有正面回应是否存在该问题，后该医院被警告并罚款11.35万元。 

记者通过网上查询获悉，无锡虹桥医院有限公司成立于2005年1月12日，注册资本1000万元，法定代表人王为民，其持股40%的最大股东为上海美迪亚医院投资集团有限公司（成立于2003年7月），该投资公司目前的法人代表也是王为民，注册资本5000万元，其中王伟民持股80%，胡玉芝持股20%。 

而此次江苏医保局调查的昆山虹桥医院，通过网上查询其法人代表王为民，成立时间为2005年11月2日，注册资本1000万元，其最大股东也是上海美迪亚医院投资集团有限公司（持股39%），二股东为浙江美迪亚医院投资管理有限公司（持股21%），法人代表为詹建光。王为民在无锡、昆山两家医院又分别个人持股10%。 

值得注意的是，无锡虹桥医院和上海美迪亚的创始人都是莆田系的陈国兴兄弟控制，后王为民接手该公司。而“虹桥系”包括“建国系”等民营医院，实际都是陈氏兄弟对外投资控制，但目前无法从网上信息确认王为民和陈国兴是否存在关联关系。

医保领域的“假患者、假住院、假治疗、假票据”问题屡禁不绝，乱象根源是全面依法行政还有“死角”，对骗保违法犯罪打击力度还不够严不够狠。相关法律专家认为，无锡这起医疗机构骗保案，可能是2024年2月29日最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》以来最大的一起有组织骗保案。凡是组织、策划、实施骗保的涉案人员，均将以诈骗罪追究刑事责任。 

此外，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，也就是说，相关医疗机构涉案人员或将面临“从业禁止”等处罚。由于民营医院背后的投资、管理主体复杂，司法机关应该对该医院实际控制人甚至主要投资人和幕后决策者进行严格调查，厘清其中法律责任，分别依法予以惩处。 

也有医疗机构业内人士向记者建议，无锡虹桥医院问题侧面暴露出当前医疗机构面临的生存发展难题，以及与医保政策的良性衔接问题。 

“即便是不少公立医院，目前患者用药的选择范围相对狭窄，一些医院还出现‘住院难’问题，由于普通常见病治疗开药价格都很低，尤其是大部分常见病、慢性病的门诊治疗，在医保报销后患者仅需支付几十元、上百元，医院实际上在核算上处于基本不盈利甚至亏损状态。”这位业内人士表示，患者利益和医疗机构发展需要适当平衡兼顾，这样才能持久推动医疗保障制度高质量发展，服务于国家发展大局。

作者｜法治日报全媒体记者 丁国锋